同时，实验室工作人员还检查了其他实验室结果：

虽然双抗体试剂复检均为阴性，但HIV抗原抗体检测的反应结果为18.3 COI。 患者是否因自身免疫性疾病（牛皮癣）而出现假阳性，或者是否有其他隐藏的情况？

检验科免疫组工作人员立即进行临床沟通，再次询问患者流行病史后得知，患者两年前有同性性接触史，但他表示，感染艾滋病病毒他在另一家医院住院时抗体检测结果呈阴性。

于是我通知主治医生，我们科室目前正在使用第四代HIV抗原抗体联合检测试剂。 该患者的HIV呈“反应性”，但使用两种第三代酶免疫抗体检测试剂双井复检结果均为阴性。 根据患者的流行病学史，我们建议患者进行HIV核酸检测，并在2-4周后随访，报告HIV为“待复检”。

与临床医生进一步沟通发现，患者胸部CT结果为“双肺广泛浅片状模糊高密度阴影，左肺下叶内前基底段条状模糊高密度阴影” . 考虑感染性病变。” 结合其临床症状高度怀疑肺孢子菌肺炎。 此类疾病多发生于免疫缺陷患者，且该患者有高危性接触史，临床医生和实验室人员必须擦亮眼睛。

经向疾病预防控制中心报告和沟通后，将血样送去进行抗体确认检测和HIV核酸检测。 6月28日WB确认检测结果无目的条带——阴性，与第三代ELISA抗体检测试剂结果一致； 但核酸检测结果为HIV-RNA定量1.85×107 IU/mL； HIV-DNA定量4.14×104拷贝/106个细胞； 然后进行流式细胞仪检测，结果为：CD4细胞计数360/μL，CD8细胞计数1190/μL。

第一个淋巴细胞计数结果

HIV抗原抗体同时联合检测结果与前次一致。 使用两种试剂（酶联免疫分析）重新检测两个孔，HIV抗体仍为阴性。 复查血常规，发现白细胞计数由8.12下降至4.46×109/L：

案例分析

本案的特点是：

1.患者有危险性行为史，不能完全排除艾滋病风险；

2.患者体重明显下降，比之前减轻20%；

3.“口腔溃疡”之前曾接受过治疗牛皮癣的免疫抑制剂“英夫利昔单抗”；

4.肺部影像学检查高度提示肺孢子菌肺炎（我院不开展孢子涂片检查），且本病多发生于免疫功能低下者和艾滋病患者。

5.入院检查的HIV初筛检测呈反应性，但Western blot检测（金标准）呈阴性。 CD4阳性T淋巴细胞计数，360个/mm3（参考值414-1123）。 HIV-RNA定量为1.85×107 IU/mL； HIV-DNA定量为4.14×104拷贝/106个细胞； 白细胞计数在短时间内迅速下降。

根据《艾滋病及HIV感染诊断》行业标准WS293-2019：HIV抗体筛查试验呈反应性且核酸定量检测>5000CPs/mL即可诊断HIV感染； HIV感染并且至少有一种成人艾滋病指征 这种疾病可以被诊断为艾滋病。 因此，该患者可诊断为：HIV抗体阴性艾滋病、耶氏肺孢子虫感染、口腔念珠菌感染。

由于WB结果呈阴性且无法出具阳性报告，患者没有获得免费治疗药物。 2021年7月9日，第二次确诊检测结果仍为阴性，核酸定量仍显示高拷贝数。 复查CD4细胞计数为115/μL，CD8细胞计数为420/μL，明显低于之前的值，提示存在严重的免疫缺陷。 传染病医生与患者再次沟通后，患者同意接受HARRT治疗。 经过治疗，病情逐渐好转，肺部阴影缩小，7月21日出院。

第二次淋巴细胞计数结果

随后，对他的血液样本进行了 HIV RNA 测序。 经检测，此人为我国流行的HIV-1 B+C亚型，未发现耐药基因。

虽然诊断结果最终揭晓，但仍有两个问题。 首先，患者曾两次在其他医院住院。 直到入院12天后，诊断才终于明确。 那么，患者3次住院后，为何入院进行HIV检测时只有一家医院实验室能够检测到p24抗原呢？ 2.患者抗体检测一直呈阴性的原因是什么？

1.入院检查项目包含HIV抗原、抗体检测，但前两次住院期间抗原、抗体检测均为阴性。 可能的原因是仪器和试剂的灵敏度不同。 目前的HIV初筛检测使用的是第四代试剂。 第四代HIV检测试剂比单独检测HIV抗体的试剂更加灵敏，可以检测P24抗原阳性但尚未被抗体血清转化的HIV感染窗口样本。 [1-3]。

但该患者表示，2年前有过危险性行为史，因此前两次住院不能在窗口期（14-21天）。 这也可能是由于检测试剂的灵敏度不同所致。 根据《2019年全国艾滋病《抗体诊断试剂临床质量评估报告》》，HIV-1 p24抗原线性和灵敏度参考品的检测结果显示，虽然评价的16种试剂均满足我国对抗原检测灵敏度的要求（即最低抗原检测浓度≤2.5 IU/mL)，但不同试剂的抗原检测灵敏度存在差异，本实验室使用的Sysmex试剂灵敏度可达0.313IU/mL。

2、核酸阳性和抗体阴性是什么原因？ 到目前为止，在报道的HIV抗体阴性的艾滋病病例中，抗体阴性的原因仍然不是很清楚，但本例的可能原因有：

(1)罕见的HIV基因型感染。 根据HIV基因的差异，目前HIV可分为HIV-1和HIV-2。 包括我国在内的世界各地流行的主要病毒株是 HIV-1。 HIV-2主要局限于西非和西欧抗体筛查试验，北美有少量报道，其传染性和致病性较低。 目前，HIV抗原抗体检测试剂主要检测HIV-1型。 然而，该病例的患者从未出国。 后期测序的基因型为HIV-1型，B+C亚型，为我国流行的亚型，未检测到耐药基因。

(2)免疫抑制剂英夫利昔单抗可能抑制了该患者的体液免疫反应。 众所周知，HIV的靶细胞是CD4+T细胞，CD4+T细胞可以通过巨噬细胞激活CD8+T细胞，发挥其杀伤功能。 CD4+T 细胞的各种亚群也参与体液免疫。

功能正常且数量充足的CD4+T细胞可以促进生发中心的形成，参与抗原呈递，并分化、迁移和成熟B淋巴细胞和浆细胞，并有助于维持记忆B淋巴细胞的稳定性。 许多研究发现CD4+T细胞的数量对HIV抗体滴度影响很大。 由于B淋巴细胞必须被CD4+T细胞激活才能发出产生抗体的信号，极低的CD4+T细胞水平可能会破坏这种信号的传递，从而严重抑制体液免疫，最终导致血清抗体滴度极低，无法检测到。

患者早期使用的英夫利昔单抗是TNF-α拮抗剂，可诱​​导T细胞和巨噬细胞凋亡。 有文献报道利福昔单抗被HIV患者耐受性良好[4]，但也有文献报道该药也可诱发机会性感染[5]。 因此，英夫利昔单抗对 HIV 感染患者的影响尚不清楚。 它可能是一把“双刃剑”。

该患者在服用英夫利昔单抗后不久出现口腔溃疡、发烧和耶氏肺孢子虫感染症状。 很可能诱发机会性感染，诱导CD4+T细胞凋亡，导致患者的细胞免疫和体液免疫受到抑制，从而导致抗体滴度极低，难以检测。

从患者的淋巴细胞计数结果中我们还可以看到，在应用HARRT之前，短短一周的时间，患者的CD4和CD8细胞计数分别从360/μL和1190/μL下降到115/μL和420/μL。 所以，这一切的导火索就是“英夫利昔单抗”的应用，它是治疗牛皮癣的良药。 然而，当该患者使用时，它诱发了艾滋病毒感染引起的机会性感染，成为患者面临的一个巨大问题。 最后一根稻草。 文献中也有报道称，使用免疫抑制药物吗替麦考酚酯可抑制HIV体液免疫，导致HIV抗体缺乏或滴度低至难以检测[6]。

概括

这个案例可以体现HIV核酸检测的不可估量的价值。 核酸检测的窗口期比抗体检测提前2周[7-8]，是现有检测技术缩短窗口期的最佳途径。

根据《国家艾滋病检测技术规范（2020年修订版）》，HIV核酸检测可用于确定对筛查试验有反应但抗体确认试验不确定或阴性的样本； 对筛查试验有反应但抗体确认试验不确定或阴性的样本疑似晚期艾滋病患者需综合判断核酸检测、临床病史和CD4+T淋巴细胞计数检测结果。 对于抗体筛查阴性但免疫功能低下的患者，也可以进行核酸检测，并结合临床综合判断[9]。 虽然核酸检测目前仅作为HIV检测的补充检测抗体筛查试验，但其重要性不容忽视。

根据病例情况，如果HIV抗体检测呈阴性，但临床高度怀疑HIV感染或患者的流行病学史提示可能是艾滋病，抗原检测将有助于减少HIV的漏检率。 当抗原检测结果异常时，应尽快进行。 HIV核酸检测可以提高窗口期HIV感染的检出率，为临床疾病的诊断和治疗提供有力的证据。

最后，请不要因为这篇文章而开始害怕艾滋病。 首先，这只是个例，这个人的病情很复杂。 他从最初的牛皮癣开始就医，而牛皮癣与自身免疫有着千丝万缕的联系。 此人的牛皮癣可能是由于感染艾滋病毒导致免疫系统减弱引起的。 CD4+T淋巴细胞>500免疫力正常，350-500免疫力低下，200-350需要警惕，免疫缺陷症状会陆续出现。

然而，这个案例再次强调了HIV核酸检测的重要性，也为那些害怕艾滋病的人筑起了坚强的心理承受线——即使因免疫力极低而无法检测到HIV抗体，他们仍然可以有核酸检测可用酸测试。